为进一步规范住院病历书写行为、提升病历质控专业水平、筑牢医疗质量安全防线，近日，我院成功举办“2025年度住院病历质量大赛”。本次大赛聚焦住院病历核心环节，创新设置两场专项比拼，全院7支队伍共计百余名医务人员参赛，临床科室主任、医师及住培生代表现场观摩学习。

领导致辞：强调病历质量，锚定“严谨”与“患者为先”

陈燕燕老师为本次大赛致开幕致辞，她指出住院病历不仅是临床工作的“忠实记录者”，更是医疗决策的“核心依据”、患者安全的“重要保障”’、医疗纠纷的“关键凭证”，一份规范、严谨、完整的住院病历，既体现医师的诊疗水平，更彰显医院的管理能力和职业素养。

陈老师强调，我院始终将住院病历质量作为医疗质量管理的重中之重，本次大赛以“以赛促学、以评促改”为目标，希望全体参赛者能以赛为镜，一要“以严谨为本”，秉持“零误差”态度，严守书写规范，确保病历一字一句皆关患者健康，二要“以患者为先”，在病历中完整记录病情变化与医患沟通细节，让诊疗过程阳光透明。

大赛流程：两场比拼层层递进，尽显专业素养

第一场：病历书写技能大赛——夯实临床记录“基本功”

9月19日下午，7支参赛队伍各派出2名住培生参赛。比赛现场随机抽取2份真实住院病例资料，要求选手在规定时间内完成“主诉、现病史、首次病程记录（首程）”的书写。考核重点聚焦于主诉是否精准提炼核心症状与病程、现病史是否完整追溯病情演变过程（包括诱因、症状特点、诊疗经过等）、首程是否清晰呈现诊疗思路（含诊断依据、鉴别诊断、治疗计划）。过程中，选手们凝神专注，充分展现了扎实的临床思维与规范书写能力。

第二场：病历质量大赛——锤炼质量把关“硬本领”

9月26日晚，7支队伍各由2名质控医师进行汇报。选手们随机抽取上一场住培生书写的病历，围绕“病历完整性、诊疗准确性、书写规范性、逻辑条理性”四大维度开展质控评分，并现场汇报质控结果，既指出病历中存在的细节问题（如术语不规范、病程记录不连贯等），也提出针对性改进建议，同时分析潜在的医疗风险点。汇报环节逻辑清晰、重点突出，充分体现了质控医师的专业判断与风险防控意识。

点评交流：聚焦规范与风险，指明提升方向

比赛期间，评审专家团全程观赛，并对两场比赛进行集中点评。专家们首先肯定了全体参赛者的积极表现，认为本次大赛展现了我院医务人员对病历质量的重视与扎实的专业基础；同时也指出了共性问题，如“部分主诉表述冗余”“现病史未完整记录患者既往用药史”“首程鉴别诊断过于模版化”“质控时对法律合规细节关注不足”等。

总结创新：引入“AI+人”质控，开启质控新征程

质管部主任陈天予对本次大赛进行总结。她表示，本次住院病历质控大赛通过“书写+质控”的两场比拼，真正实现了“以赛促学、以评促改”的目标，有效激发了全院医务人员对病历质量的重视，提升了住培生的规范书写能力与质控医师的专业把关水平。针对未来病历质控工作，陈天子提出创新方向，将探索引入“AI质控与人质控相结合”的模式，借助AI技术的高效筛查能力，结合人工质控的深度判断，形成“技术赋能+人文把关”的双重保障。

大赛奖项

经过两场比拼与综合评分，最终眼眶眼整形中心获得本次住院病历质量大赛一等奖。

本次住院病历质量大赛的成功举办，不仅全面提升了我院医务人员的病历书写规范意识与质控严谨度，更搭建了“以赛交流、以评共进”的专业平台。未来，医院将持续深化病历质量建设，不断完善质控体系，为患者提供更安全、更优质的医疗服务！